L’organizzazione di personalità borderline ed il disturbo di personalità borderline
Il termine borderline è normalmente associato a condizioni di instabilità della mente.
Nel linguaggio comune corrisponde ad una caratteristica del comportamento o dello stato d’animo di una persona.
La psichiatria ha adottato questo termine e lo ha inserito nella definizione diagnostica di uno dei principali disturbi della personalità, il disturbo borderline.
In ambito psicologico il termine borderline è molto più ampio e si riferisce non solo alla descrizione del disturbo di personalità, ma anche ad una impostazione psichica propria di alcuni individui, l’organizzazione di personalità borderline (ipotesi di O. Kernberg, Columbia U. e Cornell U. medical college).
Gli argomenti sono molto diversi tra loro, il disturbo di personalità corrisponde ad una condizione patologica del comportamento ed è definita da precisi criteri diagnostici internazionali (DSM-ICD).
L’organizzazione di personalità si riferisce ad un’ipotesi di categorizzazione del comportamento umano che tiene conto di tre principali modalità di rappresentazione: ossessiva, borderline e psicotica.
Secondo la teoria del Prof. Kernberg, la mente umana avrebbe caratteristiche che oscillerebbero tra queste modalità di funzionamento della psiche.
L’organizzazione di personalità borderline è una delle possibili varianti di adattamento della mente umana alla realtà.
Il disturbo di personalità borderline
La diagnosi di disturbo di personalità borderline è categorizzata nel manuale diagnostico delle malattie mentali (DSM) all’interno del cluster B dei disturbi della personalità.
In primo luogo, è bene definire in cosa consiste in generale un disturbo di personalità per il DSM.
I disturbi di personalità corrispondono a gravi condizioni patologiche croniche della mente umana.
La diagnosi di disturbo di personalità può essere posta soltanto a partire dai 18 anni di età e tiene conto della presenza di turbe psichiche e comportamentali in un soggetto con scarso o nullo funzionamento psico-sociale.
I sintomi sono espressi quotidianamente senza sostanziali variazioni nel tempo.
L’andamento clinico dei disturbi di personalità è di solito lineare e tende sempre alla cronicizzazione.
L’individuo affetto da disturbo di personalità in generale percepisce sé stesso come coerente con il proprio essere e con le proprie percezioni interne (ego-sintonico).
Il disturbo di personalità borderline è probabilmente la condizione patologica più grave descritta dal DSM all’interno della categoria dei disturbi del comportamento.
È l’unica patologia in questo contesto in cui sono descritti scivolamenti psicotici o brevi alterazioni psicotiche della mente spesso legate all’utilizzo di sostanze stupefacenti ed alcolici.
I sintomi psicotici sono di solito transitori e si esprimono per lo più attraverso spunti interpretativi a sfondo paranoideo o depressivo.
Sintomi da dissociazione psichica possono inoltre far parte delle manifestazioni cliniche di questi disturbi, anche per via della forte associazione con il trauma, spesso considerato un fattore di rischio in causa nello sviluppo della personalità borderline.
Episodi dissociativi complessi, episodi conversivi o amnesici possono far parte del quadro clinico generale.
Una delle caratteristiche principali di questo disturbo è l’instabilità, espressa sia dal punto di vista psichico e sia dal punto di vista comportamentale.
L’equilibrio mentale in queste situazioni risulta fragile e soggetto a continue fluttuazioni.
L’umore di un individuo con personalità borderline è estremamente variabile e può cambiare drasticamente anche all’interno di una stessa giornata.
Possono essere espressi alternativamente stati d’animo intensamente positivi, euforici e diversamente stati d’animo gravemente negativi ed angoscianti.
L’affettività e la capacità di instaurare relazioni e legami affettivi duraturi, nei disturbi di personalità borderline, risultano fortemente soggette all’instabilità psichica dell’individuo.
La relazione con l’altro subisce conseguenze legate alle continue variazioni dell’equilibrio mentale.
Il quadro psichico cronicamente instabile determina pesanti conseguenze sul piano comportamentale di un individuo.
Il soggetto borderline esprime caratteristiche di impulsività nell’agire e può manifestare comportamenti tendenti all’estremizzazione.
Può essere manifesta una maggiore tendenza all’utilizzo di alcolici e sostanze stupefacenti.
La sessualità può essere vissuta in maniera distorta e promiscua.
Gli individui sono fragili e possono essere soggetti alla manipolazione dell’altro.
La sessualità può divenire mezzo di scambio e può essere vissuta in maniera funzionale a questo fine.
Il discontrollo comportamentale è associato inoltre alla tendenza all’autolesionismo e ad un aumento del comportamento suicidario.
L’autolesionismo è un sintomo frequentemente descritto nella clinica del disturbo di personalità borderline ed è considerato pertanto caratteristico di questa patologia.
Il gesto autolesionista può essere di qualsiasi natura, sia fisico che psicologico.
L’atto fisico autolesionista prevede di solito il procurarsi lesioni sul corpo più o meno gravi e più o meno dolorose.
Il dolore fisico di una ferita auto inferta è associato in questi casi ad una veicolazione del dolore psichico verso una sorgente somatica del dolore.
In altre parole, l’individuo tende a spostare la percezione di un malessere mentale su una sofferenza del corpo.
Oltre all’autolesionismo l’individuo può sviluppare comportamenti suicidari.
L’atto suicidario nei pazienti borderline risulta spesso impulsivo e non programmato, può precedere il ragionamento complesso e si manifesta come irrompente e privo di critica sulle eventuali conseguenze.
La problematica del discontrollo comportamentale in questi casi può essere molto grave e può determinare l’agito in un individuo che sviluppa ideazione suicidaria.
Il soggetto con disturbo di personalità borderline spesso manifesta stati depressivi cronici legati all’adattamento alla realtà esterna, che risulta complicato proprio per la tendenza all’instabilità affettiva e del comportamento.
Le relazioni con i familiari sono molte volte disastrose e spesso disturbate già dall’infanzia.
Famiglie disfunzionali, nelle quali emergono comportamenti violenti, sono associate allo sviluppo della personalità borderline.
Ambienti in cui si vive un forte disagio sociale o ambienti di tossicodipendenza possono predisporre il bambino e poi il giovane allo sviluppo di problematiche comportamentali dell’adulto.
Il soggetto affetto da personalità borderline ha scarsa consapevolezza del proprio disturbo e difficilmente riesce a riconoscere i cambiamenti dei propri stati mentali interni che generano la problematica del comportamento.
Dal punto di vista psicologico, i meccanismi di difesa messi in campo sono normalmente primitivi (negazione, proiezione ed identificazione proiettiva, idealizzazione e svalutazione) ed è privilegiata la modalità di pensiero semplice.
La mente può mostrare in questo modo caratteristiche infantili di adattamento alla realtà.
Scarsa risulta di solito l’assunzione di responsabilità per sé stessi e per gli altri.
I comportamenti patologici possono essere negati dal paziente e il proprio disagio può essere proiettato fuori da sé.
La percezione interna del proprio malessere è spesso colpa o responsabilità dell’altro.
Questo complica enormemente le relazioni affettive che così vengono messe continuamente in dubbio.
Quando si parla di disturbo di personalità dobbiamo pensare ad una condizione patologica grave della mente, in cui l’individuo non riesce, già a partire dall’adolescenza, ad integrarsi nel tessuto sociale a cui appartiene e risultano scarsi sia il funzionamento socio-relazionale che il rendimento scolastico.
La condizione patologica è cronica e manifesta i sintomi più gravi nelle epoche giovanili.
Tende a migliorare nell’età adulta dove risulta maggiore l’adattamento alla realtà e più contenuti i sintomi legati al discontrollo degli impulsi.
L’organizzazione di personalità borderline
Quando si parla di organizzazione di personalità ci si riferisce ad un’impostazione psicologica della mente in relazione al suo adattamento all’ambiente esterno.
Secondo l’ipotesi proposta dal gruppo di studio del Prof. Kernberg, la psiche umana si organizza in generale secondo tre modalità strutturali: ossessiva, borderline e psicotica.
La distinzione tra queste tre entità di rappresentazione del funzionamento mentale dipenderebbe dal diverso utilizzo dei meccanismi di difesa psichici.
In altre parole, l’espressione di diverse combinazioni di meccanismi di difesa, nel contesto della psicologia di un individuo, delinea precise organizzazioni di personalità.
L’organizzazione di personalità pertanto non corrisponde al disturbo di personalità.
È una strutturazione organizzativa della mente e non definisce una patologia mentale.
Quando si parla di organizzazione di personalità borderline si intende una modalità di funzionamento mentale in cui l’individuo utilizza per lo più meccanismi di difesa primitivi e forme di pensiero primario.
In questo senso, il soggetto utilizza prevalentemente meccanismi di difesa come Il diniego e la proiezione. L’idea dell’altro è fragile ed è soggetta all’instabilità propria della mente borderline.
Vengono utilizzati meccanismi di difesa come l’idealizzazione e la svalutazione.
Sentimenti totalmente contrastanti tra di loro possono essere espressi su una stessa persona.
Nell’organizzazione di personalità borderline il soggetto può esprimere mancanza di un senso integrato della propria identità.
L’identificazione proiettiva è un altro meccanismo di norma utilizzato in questo contesto.
Aspetti non desiderati di sé, in particolare gli impulsi aggressivi, vengono proiettati su un’altra persona e contemporaneamente espressi sul proprio io.
L’altro diventa portatore e causa del malessere dell’individuo.
Secondo l’ipotesi di Kernberg, l’organizzazione di personalità ossessiva è quella più diffusa ed è espressa nella maggior parte degli individui.
È la struttura di personalità in cui vengono utilizzati prevalentemente i meccanismi di difesa psichici maturi e che meglio si adattano al contesto sociale.
L’organizzazione di personalità borderline si descrive in quei soggetti che manifestano un ego fragile e che esprimono instabilità nelle relazioni e nel comportamento.
L’organizzazione di personalità borderline precede in termini di gravità l’organizzazione di personalità psicotica.
Quest’ultima utilizza meccanismi di difesa primitivi e disfunzionali come la scissione e la negazione.
La scissione psichica genera un’alterazione della percezione del proprio io e della realtà esterna (diffusione dell’identità).
La scissione è il meccanismo contrario all’integrazione.
La psiche tende di solito ad integrare aspetti positivi e negativi di uno stesso oggetto psicologico.
Quando è utilizzato il meccanismo psichico della scissione, è contrastata l’integrazione tra i diversi elementi di un oggetto.
L’io in questi casi è portato a scegliere sulla base di oscillazioni estreme e ripetitive tra percezioni contraddittorie di sé stesso e della realtà.
La diffusione dell’identità è una delle conseguenze del sistema mentale di difesa basato sul meccanismo della scissione.
L’organizzazione psicotica di personalità si ritrova in linea di massima nei soggetti affetti da disturbi psicotici cronici, nell’insufficienza mentale e nell’autismo.
Approcci terapeutici nella personalità borderline
Per quanto concerne il disturbo di personalità borderline, non esiste attualmente una cura che possa risolvere le problematiche psicopatologiche.
La terapia farmacologica è di solito indirizzata a contrastare i sintomi espressi dal paziente.
Nelle condizioni più gravi, in cui è presente un forte discontrollo degli impulsi, la farmacoterapia è indicata nella cura dell’instabilità comportamentale.
Si utilizzano farmaci stabilizzanti dell’umore sia per contenere gli eccessi comportamentali che per evitare destabilizzazioni improvvise del tono dell’umore.
Farmaci antiepilettici sono maggiormente utilizzati con questa indicazione (ac. valproico, topiramato, pregabalin etc.).
Farmaci antipsicotici, soprattutto di seconda generazione (APs), possono trovare indicazione nella cura della problematica comportamentale e per il ruolo di contenimento dell’aggressività (risperidone, aripiprazolo, quetiapina etc.).
Farmaci antidepressivi (AD) possono essere inclusi nella cura, soprattutto in quelle condizioni di fragilità emotiva e tendenza alla depressione.
Tra questi farmaci si utilizzano soprattutto quelli che inducono un’attività collaterale antistaminica e calmante (trazodone, citalopram, mirtazapina etc.).
I farmaci ansiolitici come le benzodiazepine (BDZ) sono largamente utilizzati come terapie sintomatiche nella cura degli episodi acuti d’ansia ed in generale per contrastare il discontrollo comportamentale in questi pazienti.
La psicoterapia è fondamentale nella cura dei disturbi di personalità borderline.
L’indicazione principale è la psicoterapia di tipo psicodinamico ma altre forme di psicoterapia come quella cognitiva sono utilizzate con successo.
L’approccio psicodinamico prevede un’interazione complessa con il paziente.
Attraverso la relazione terapeutica, il soggetto prende contatto con la propria sofferenza e con le ragioni alla base del proprio comportamento.
Come detto in precedenza, può essere effettuato un lavoro psicologico sulle esperienze traumatiche vissute dall’individuo.
La tematica psichica del trauma deve essere indagata e rielaborata durante il percorso psicoterapeutico.
La psicoterapia cognitiva può trovare indicazione nella cura della personalità borderline soprattutto nel lavoro di contenimento delle crisi comportamentali.
Nei disturbi di personalità gravi è molto difficile sviluppare una relazione di fiducia con il paziente ed il lavoro di psicoterapia può essere soggetto a continue interruzioni e talvolta non risultare efficace.
L’approccio alle cure va indirizzato alle necessità individuali del paziente e non prevede l’attuazione di protocolli di cura standardizzati.
L’integrazione tra psicoterapia e farmacoterapia ottiene i migliori benefici nella cura delle personalità borderline.